Quyết định tái ghép tim chỉ sau 3 ngày trong tình thế đặc biệt nguy kịch đã mở ra cơ hội sống cho người bệnh, đồng thời cho thấy năng lực chuyên môn trong xử lý những tình huống ghép tạng phức tạp.

Nam bệnh nhân 50 tuổi nhập Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong tình trạng suy tim giai đoạn cuối do bệnh cơ tim thể giãn. Mặc dù đã được tối ưu hóa điều trị nội khoa, phân suất tống máu thất trái (EF) chỉ còn 22%. Trước phẫu thuật, người bệnh liên tục xuất hiện các đợt suy tim cấp với biểu hiện khó thở dai dẳng, đau tức ngực, tính mạng bị đe dọa nếu không được ghép tim kịp thời.

Ngày 25/7, người bệnh được ghép tim từ một người hiến chết não. Những giờ đầu sau phẫu thuật diễn biến tương đối thuận lợi, trái tim hiến bắt đầu đập trở lại sau khi thả kẹp động mạch chủ, sức co bóp cơ tim tốt, huyết động ổn định, người bệnh chỉ cần duy trì thuốc cường tim và vận mạch liều thấp, chưa cần hỗ trợ ECMO.

Tuy nhiên, chưa đầy 24 giờ sau, tim ghép bắt đầu xuất hiện tình trạng suy chức năng phức tạp với mức độ nặng, khả năng co bóp gần như mất hoàn toàn, buộc các bác sỹ phải hỗ trợ tuần hoàn hoàn toàn bằng ECMO kết hợp dẫn lưu thất trái.

Các thăm dò chuyên sâu như chụp động mạch vành, sinh thiết cơ tim được khẩn trương tiến hành, qua đó loại trừ nguyên nhân từ động mạch vành hoặc tình trạng thải ghép cấp tính do miễn dịch. Người bệnh được xác định suy chức năng tạng ghép tiên phát (PGD - Primary Graft Dysfunction), một biến chứng có tiên lượng rất xấu. Trong 48 giờ tiếp theo, dù được điều trị hồi sức tích cực, chức năng tim ghép vẫn không có dấu hiệu phục hồi, người bệnh tiến triển suy đa tạng và đứng trước nguy cơ tử vong.

Trong thời điểm cơ hội sống ngày càng thu hẹp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tiếp nhận một trường hợp chết não hiến đa tạng. Trái tim của người hiến thuộc nhóm tiêu chuẩn mở rộng, không phù hợp với các ứng viên ghép tim khác đang chờ đợi, trong khi người bệnh vừa ghép tim lần thứ nhất lại đang ở tình trạng đặc biệt nguy kịch.

Khả năng sử dụng trái tim này để thực hiện một cuộc tái ghép tối cấp cứu được đặt ra, nhưng đi cùng đó là hàng loạt nguy cơ bởi người nhận vừa trải qua một cuộc đại phẫu, đang suy đa tạng và khả năng chịu đựng thêm một cuộc phẫu thuật lớn rất hạn chế.

Đại tá, TS.Ngô Vi Hải, Chủ nhiệm Khoa Ngoại lồng ngực, Trưởng kíp ghép tim cho biết, trái tim hiến lần thứ hai không ở trạng thái lý tưởng.

Thất trái dày nhiều do người hiến có tiền sử tăng huyết áp, suy thận; các chỉ số chức năng tim trên siêu âm cũng đáng lo ngại với EF Simpson 35%, giảm vận động thành sau và vách liên thất, chỉ số proBNP lên tới 11.964 pg/ml. Trong khi đó, trái tim ghép lần thứ nhất của người bệnh đã mất chức năng hoàn toàn và không hồi phục, đồng nghĩa nếu không có phương án can thiệp khác, nguy cơ tử vong gần như không thể tránh khỏi.

Trước tình thế này, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tổ chức hội chẩn cấp cứu dưới sự chủ trì của Thiếu tướng, PGS-TS.Phạm Thái Giang, Phó Giám đốc Bệnh viện với sự tham gia của các chuyên gia đầu ngành. Sau khi phân tích toàn diện tình trạng người nhận, chất lượng tim hiến cũng như những nguy cơ của cuộc phẫu thuật, ê-kíp quyết định thực hiện ghép tim lần thứ hai.

PGS-TS.Phạm Thái Giang cho biết, ghép tim lần hai trên cùng một người bệnh trong thời gian rất ngắn là tình huống đặc biệt hiếm gặp; cuộc phẫu thuật khó khăn hơn nhiều bởi người bệnh vừa trải qua lần ghép đầu tiên, đã suy đa tạng và phải tái ghép trong điều kiện khẩn cấp. Tuy nhiên, giữa nguy cơ tử vong gần như chắc chắn và một cuộc phẫu thuật có rủi ro rất cao nhưng vẫn còn cơ hội cứu sống, các chuyên gia lựa chọn tái ghép.

Ngày 28/7, chỉ 3 ngày sau cuộc ghép đầu tiên, ca ghép tim lần thứ hai được tiến hành trong điều kiện người bệnh đang ở trạng thái đặc biệt nguy kịch. Khi đó, bệnh nhân đã chạy ECMO động - tĩnh mạch sang ngày thứ ba, vô niệu, phải lọc máu liên tục, đối mặt với nguy cơ rối loạn đông máu, chảy máu và rối loạn thăng bằng kiềm toan. Phổi viêm lan tỏa kèm xẹp phổi, người bệnh đã hôn mê 3 ngày, áp lực tưới máu và bão hòa oxy não ở mức thấp, khiến nguy cơ tổn thương não cũng như khả năng tim mới khó hồi phục chức năng trở thành thách thức lớn đối với ê-kíp.

Đại tá, PGS-TS.Nguyễn Minh Lý, Chủ nhiệm Khoa Gây mê hồi sức cho biết, trong suốt cuộc phẫu thuật, ê-kíp phải liên tục điều chỉnh áp lực tưới máu các tạng và não, xử lý rối loạn đông máu, theo dõi huyết động, kiểm soát cân bằng dịch và giảm sức cản phổi để tạo điều kiện thuận lợi nhất cho trái tim mới hoạt động.

Cùng lúc đó, kíp phẫu thuật phải đối mặt với khó khăn lớn hơn lần ghép đầu tiên do các tổ chức của người nhận không còn nguyên vẹn, khiến việc ghép nối phức tạp hơn và đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật, gây mê hồi sức và chạy máy. Khi trái tim ghép lần thứ hai bắt đầu co bóp, huyết động người bệnh dần ổn định, cuộc phẫu thuật đã vượt qua được một trong những thời điểm quyết định, nhưng quá trình giành lại sự sống vẫn tiếp tục trong những ngày hồi sức sau đó.

Chức năng co bóp của tim thời gian đầu còn yếu, chưa thể tự bảo đảm đầy đủ tuần hoàn cho cơ thể nên người bệnh tiếp tục được hỗ trợ ECMO, sau đó kết hợp bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP), lọc máu liên tục và thở máy. Các nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và suy giảm chức năng nhiều cơ quan cũng đòi hỏi việc theo dõi và điều chỉnh các biện pháp hồi sức liên tục.

Qua quá trình điều trị, chức năng của trái tim ghép từng bước cải thiện. Người bệnh được cai ECMO thành công vào ngày thứ 8 sau ghép, rút ống nội khí quản vào ngày thứ 10 và ngừng hỗ trợ bằng IABP vào ngày hậu phẫu thứ 11. Những dấu mốc này cho thấy trái tim mới đã dần hồi phục và có khả năng đảm bảo tuần hoàn cho cơ thể mà không còn phụ thuộc vào các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

Theo Đại tá, TS.Ngô Đình Trung, Giám đốc Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, so với giai đoạn hậu phẫu nguy kịch, sức khỏe người bệnh hiện tiến triển tích cực và rõ rệt.

Bệnh nhân đã tỉnh táo, tiếp xúc và hợp tác tốt, bắt đầu tập đứng, ngồi ghế và tập đạp xe; chức năng của các cơ quan cũng từng bước hồi phục, cho thấy cơ thể đang thích nghi với trái tim ghép sau quá trình điều trị, hồi sức kéo dài và phức tạp.

Tuy nhiên, người bệnh đã trải qua hai lần ghép tim trong thời gian rất ngắn cùng nhiều biến chứng nặng nên vẫn cần tiếp tục được theo dõi sát chức năng tim ghép, tình trạng nhiễm trùng, hoạt động của các cơ quan và khả năng phục hồi toàn diện.

Ghép tim lần thứ hai cho cùng một người bệnh chỉ trong vài ngày là tình huống đặc biệt hiếm gặp, đòi hỏi đồng thời năng lực phẫu thuật, gây mê hồi sức, hỗ trợ tuần hoàn cơ học, lọc máu, kiểm soát biến chứng và khả năng phối hợp đa chuyên khoa.

Kết quả bước đầu của ca tái ghép cũng gắn với một yếu tố không thể thiếu là nguồn tạng hiến xuất hiện đúng thời điểm, khi cơ hội sống của người bệnh chỉ còn được tính bằng những quyết định khẩn cấp.

Phía sau hai cuộc ghép tim còn là nghĩa cử của những người hiến tạng chết não và gia đình họ. Với người bệnh từng đứng ở ranh giới sinh tử, trải qua hai lần ghép tim chỉ trong 3 ngày và một thời gian dài phải phụ thuộc vào các phương tiện hỗ trợ sự sống, việc có thể tỉnh táo, giao tiếp và bắt đầu tập vận động cho thấy cơ hội sống đang từng bước trở thành hiện thực.

Hành trình hồi phục vẫn cần thêm thời gian và sự theo dõi chặt chẽ, song những tiến triển hiện tại đã ghi nhận giá trị của quyết định tái ghép trong thời khắc mà lựa chọn điều trị gần như không còn.