ECMO mở rộng “cánh cửa sống” cho những bệnh nhân bên bờ sinh tử

Trong hồi sức cấp cứu, có những thời điểm tim hoặc phổi của người bệnh đã suy kiệt đến mức những phương pháp điều trị thông thường không còn đủ sức duy trì sự sống, nhưng điều đó chưa đồng nghĩa cơ hội đã khép lại, bởi ECMO - kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể - có thể tạm thời đảm nhiệm một phần chức năng của những cơ quan đang suy yếu, đưa máu ra ngoài cơ thể để trao đổi oxy rồi đưa trở lại, qua đó duy trì tuần hoàn, hô hấp và tạo thêm khoảng thời gian quý giá để cơ thể hồi phục hoặc để bác sỹ xử lý nguyên nhân gây bệnh.

Tại Việt Nam, khoảng 1.000 bệnh nhân mỗi năm đang được cứu sống nhờ kỹ thuật này, riêng Bệnh viện Bạch Mai đã điều trị thành công khoảng 200 trường hợp. Những con số được PGS-TS.Đỗ Ngọc Sơn, Giám đốc Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai chia sẻ tại chương trình sinh hoạt khoa học “Cập nhật ECMO: Từ lý thuyết đến thực hành”.

Một trong những bước tiến được Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai triển khai gần đây là phương pháp “ECMO thức tỉnh” với VA-ECMO, khác với quy trình truyền thống thường phải sử dụng thuốc an thần, giảm đau sâu và đặt ống thở máy xâm lấn.

Phương pháp này cho phép người bệnh duy trì trạng thái tỉnh táo trong quá trình được hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể, bác sỹ gây tê tại chỗ để luồn dây dẫn vào mạch máu, qua đó có thể theo dõi sát hơn các biểu hiện thần kinh, phản xạ hô hấp và huyết động, đồng thời góp phần hạn chế nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến đặt ống thở kéo dài, rút ngắn thời gian điều trị và giảm gánh nặng viện phí.

Tuy nhiên, đây không phải phương pháp có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân mà đòi hỏi lựa chọn chỉ định chặt chẽ cùng sự phối hợp nhuần nhuyễn giữa ê-kíp hồi sức và can thiệp tim mạch.

Hiệu quả của phương pháp được thể hiện qua trường hợp một nữ bệnh nhân 21 tuổi nhập viện vì viêm cơ tim cấp diễn biến nặng, khi ê-kíp thiết lập hệ thống VA-ECMO chỉ trong vòng 30 phút mà không cần gây mê hay cho người bệnh thở máy.

Trong suốt quá trình chạy ECMO, bệnh nhân vẫn tỉnh táo, có thể cử động và phối hợp với nhân viên y tế; sau vài ngày, cơ tim dần hồi phục sức co bóp, người bệnh được ngừng ECMO và xuất viện.

Một ca bệnh tưởng như chỉ là câu chuyện của một người trẻ vượt qua cửa tử, nhưng phía sau đó là sự thay đổi trong tư duy hồi sức, khi mục tiêu không chỉ là duy trì sự sống bằng mọi giá mà còn hướng tới giảm xâm lấn, hạn chế biến chứng và tạo điều kiện để bệnh nhân hồi phục tốt hơn.

Đi xa hơn một kỹ thuật cứu người, Bệnh viện Bạch Mai đang hướng tới việc đưa năng lực ECMO vượt khỏi phạm vi một trung tâm hồi sức, thông qua đào tạo, chuẩn hóa kỹ năng và tăng cường kết nối giữa các cơ sở y tế.

Tại chương trình cập nhật ECMO, cán bộ y tế đến từ nhiều bệnh viện lớn trên cả nước, trong đó có Bệnh viện Chợ Rẫy, các đơn vị tuyến đầu ở miền Bắc, miền Trung và bác sỹ đến từ Malaysia đã cùng cập nhật kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm và thực hành xử trí những tình huống phức tạp có thể xuất hiện trong quá trình vận hành hệ thống.

Điểm đáng chú ý là hoạt động đào tạo không dừng ở việc truyền đạt lý thuyết mà được xây dựng trên mô hình mô phỏng, phần lớn thời lượng dành cho học viên trực tiếp thực hành những tình huống lâm sàng sát thực tế, từ kỹ thuật đặt canula, theo dõi bệnh nhân được hỗ trợ VA-ECMO và VV-ECMO đến nhận diện, xử trí những biến chứng có thể xảy ra.

Sau từng kịch bản, chuyên gia và học viên cùng phân tích quyết định lâm sàng, nhận diện nguy cơ và củng cố nguyên tắc an toàn, qua đó giúp người học không chỉ thuần thục thao tác kỹ thuật mà còn rèn khả năng ra quyết định và phối hợp nhóm trước khi phải đối diện với tình huống tương tự trên người bệnh thực sự.

Để phục vụ mục tiêu chuẩn hóa và nhân rộng năng lực này, Bệnh viện Bạch Mai đã đưa vào vận hành phòng thực hành mô phỏng theo chuẩn quốc tế, có khả năng giả lập nhiều biến cố lâm sàng, giúp bác sỹ và điều dưỡng thực hành kết nối đường ống, vận hành hệ thống và xử trí sự cố trong môi trường không gây nguy hiểm cho người bệnh.

Cùng với thực hành mô phỏng, các học viên còn trực tiếp quan sát những trường hợp đang chạy ECMO tại Trung tâm Hồi sức tích cực, trao đổi với ê-kíp điều trị về quy trình theo dõi, chăm sóc và vận hành hệ thống trong thực tế.

Theo PGS-TS.Đỗ Ngọc Sơn, sự phát triển của ECMO cũng đang mở ra một hướng đi xa hơn, khi kỹ thuật không còn chỉ được vận hành trong phạm vi phòng hồi sức tích cực mà từng bước mở rộng trong mạng lưới cấp cứu, hướng tới khả năng hỗ trợ bệnh nhân ngay từ giai đoạn trước viện và ngoài cộng đồng.

Để tiến tới mục tiêu đó, yếu tố quyết định không chỉ nằm ở số lượng máy ECMO mà còn ở khả năng xây dựng những ê-kíp đủ năng lực, phối hợp hiệu quả và hình thành mạng lưới liên kết giữa các cơ sở y tế, bởi với một bệnh nhân đang ở ranh giới sinh tử, thời gian và chất lượng phối hợp giữa các tuyến đôi khi cũng quan trọng như chính thiết bị được sử dụng.

Sau gần 20 năm Bệnh viện Bạch Mai tiếp cận ECMO, hành trình của kỹ thuật này tại Việt Nam vì vậy đang chuyển sang một giai đoạn mới, từ việc một số trung tâm lớn có khả năng thực hiện kỹ thuật khó đến chuẩn hóa nhân lực, chia sẻ kinh nghiệm và từng bước xây dựng mạng lưới để cơ hội điều trị không bị giới hạn bởi khoảng cách địa lý.

Khoảng 1.000 người bệnh được cứu sống mỗi năm là một con số đáng chú ý, nhưng phía sau con số ấy còn là một ý nghĩa lớn hơn của y học hiện đại, khi thành tựu không chỉ được đo bằng việc một kỹ thuật khó đã được làm chủ, mà còn bằng khả năng đưa kỹ thuật ấy đến đúng người bệnh, vào đúng thời điểm họ cần nhất.

Tiêm nhầm insulin gấp 10 lần, người phụ nữ 78 tuổi hạ đường huyết nguy kịch

Nhầm bơm tiêm khiến người phụ nữ 78 tuổi tiêm khoảng 200 đơn vị insulin, gấp 10 lần liều được bác sỹ chỉ định, dẫn đến hạ đường huyết nặng, rối loạn tri giác, tụt huyết áp và nhịp tim chỉ còn 34 lần/phút. Các bác sỹ cảnh báo sai sót tưởng nhỏ trong sử dụng insulin có thể nhanh chóng đẩy người bệnh vào tình trạng nguy hiểm tính mạng.

Sau khi tự tiêm insulin điều trị đái tháo đường vào buổi sáng, bà Long, 78 tuổi, bắt đầu xuất hiện tình trạng lơ mơ, khó đánh thức và được người nhà đưa đến cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM.

Thời điểm nhập viện, người bệnh đã rối loạn tri giác với điểm Glasgow chỉ còn 12/15, nhịp tim giảm xuống 34 lần/phút, huyết áp 80/50 mmHg, trong khi xét nghiệm ghi nhận đường huyết chỉ còn 2,1 mmol/L, thấp hơn nhiều so với mức bình thường 3,9-5,6 mmol/L, đồng thời kali máu giảm còn 2,9 mmol/L so với mức bình thường 3,5-5,2 mmol/L.

Đây là tình trạng hạ đường huyết nặng, có thể nhanh chóng dẫn đến co giật, hôn mê, tổn thương não không hồi phục, rối loạn nhịp tim và thậm chí tử vong nếu không được xử trí kịp thời. Tìm hiểu nguyên nhân, các bác sỹ phát hiện phía sau tình trạng nguy kịch của người bệnh là một sai sót trong quá trình tự sử dụng insulin tại nhà.

Bà Long mắc đái tháo đường type 2 và được bác sỹ chỉ định tiêm 20 đơn vị insulin vào buổi sáng, tương đương 0,2 ml nếu sử dụng bơm tiêm insulin U100 loại 1 ml, cùng 22 đơn vị vào buổi chiều. Tuy nhiên, người bệnh có thể đã nhầm lẫn giữa bơm tiêm insulin chuyên dụng với bơm tiêm 3 ml thông thường và rút tới 2 ml insulin, tương đương khoảng 200 đơn vị, khiến lượng thuốc đưa vào cơ thể cao gấp 10 lần liều được chỉ định.

Ngay sau khi xác định tình trạng hạ đường huyết nặng do quá liều insulin, người bệnh được tiêm tĩnh mạch glucose ưu trương, truyền glucose, bù dịch và điện giải, trong đó có bù kali, đồng thời đường huyết được theo dõi liên tục cùng diễn biến lâm sàng. Sau xử trí, nồng độ đường trong máu tăng trở lại, ý thức của bà Long dần cải thiện, tuy nhiên người bệnh vẫn phải được chuyển tới Khoa Nội tiết - Đái tháo đường để tiếp tục theo dõi bởi lượng insulin quá liều có thể còn phát huy tác dụng trong nhiều giờ và khiến tình trạng hạ đường huyết tái diễn.

TS.BS Lâm Văn Hoàng, Trưởng khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM cho biết, insulin có tác dụng thúc đẩy tế bào hấp thu và dự trữ glucose từ máu vào cơ, gan và mô mỡ, do đó lượng insulin quá lớn có thể khiến glucose trong máu bị đưa vào tế bào quá mức trong khi gan không kịp giải phóng glucose để bù đắp, làm đường huyết giảm sâu xuống dưới ngưỡng an toàn.

Hạ đường huyết ở người mắc đái tháo đường là một tình trạng cấp cứu nguy hiểm bởi não phụ thuộc nhiều vào glucose để duy trì hoạt động. Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, tình trạng thiếu năng lượng của não có thể dẫn đến hôn mê, tổn thương thần kinh không hồi phục, đồng thời làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và tử vong. Quá liều insulin còn có thể gây rối loạn điện giải, điển hình là hạ kali máu do insulin thúc đẩy kali dịch chuyển từ máu vào bên trong tế bào.

Từ trường hợp này, bác sỹ Hoàng cảnh báo tình trạng người mắc đái tháo đường tiêm nhầm liều, tiêm sai hoặc sử dụng không đúng loại bơm tiêm không phải hiếm gặp và có thể để lại hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt với người cao tuổi, thị lực suy giảm, khả năng vận động hạn chế hoặc phải tự quản lý nhiều loại thuốc tại nhà. Chỉ một nhầm lẫn giữa đơn vị insulin và thể tích thuốc, hoặc giữa bơm tiêm chuyên dụng với bơm tiêm thông thường, cũng có thể khiến lượng insulin thực tế đưa vào cơ thể chênh lệch nhiều lần so với chỉ định.

Để hạn chế nguy cơ, người cao tuổi hoặc người gặp khó khăn trong thao tác có thể sử dụng insulin dạng bút tiêm theo tư vấn của bác sỹ bởi thiết bị này dễ sử dụng, ít đau và giúp định liều chính xác hơn.

Trường hợp phải sử dụng insulin dạng lọ, người bệnh cần tuân thủ nghiêm liều điều trị và hướng dẫn tiêm, đồng thời sử dụng đúng loại bơm tiêm tương ứng với nồng độ insulin; chẳng hạn insulin 100 đơn vị/ml cần sử dụng bơm tiêm insulin U100, trong khi insulin 40 đơn vị/ml cần dùng loại phù hợp với nồng độ 40 đơn vị/ml.

Các bác sỹ cũng lưu ý người thân cần đặc biệt chú ý những dấu hiệu hạ đường huyết như run tay, vã mồ hôi, lú lẫn, ngủ gà hoặc mất ý thức ở người đang điều trị bằng insulin. Nếu người bệnh đã lơ mơ hoặc mất ý thức, không nên cố cho ăn, uống nước đường hoặc đưa thức ăn vào miệng vì có thể gây sặc đường thở, mà cần nhanh chóng đưa người bệnh đến cơ sở y tế gần nhất để được cấp cứu.

Đột quỵ tắc hai mạch lớn, tái thông hoàn toàn dòng máu não sau 90 phút

Khoảng 5 giờ sáng, ông Sang, 66 tuổi, thức giấc và cảm thấy nửa người bên trái hơi yếu nhưng nghĩ tình trạng không nghiêm trọng nên tiếp tục nằm nghỉ. Hai giờ sau, sức cơ tay chân trái giảm rõ rệt, miệng méo và nói đớ, người nhà lập tức đưa ông đến cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM.

BS.CKI Nguyễn Vinh Quang, Khoa Cấp cứu cho biết, thời điểm nhập viện, sức cơ tay và chân trái của người bệnh chỉ còn 1/5, trong khi bên phải đạt 5/5; ông vẫn tỉnh và đáp ứng khi được hỏi nhưng chỉ có thể trả lời từng từ, không nói được câu dài, miệng méo và nhân trung lệch sang phải. Kết quả đánh giá theo thang điểm đột quỵ NIHSS ở mức 14 điểm cho thấy tình trạng thiếu hụt thần kinh nặng, đòi hỏi phải nhanh chóng xác định nguyên nhân và khôi phục dòng máu lên não nếu người bệnh còn khả năng điều trị tái tưới máu.

Nhận thấy những dấu hiệu điển hình của đột quỵ cấp, ê-kíp lập tức kích hoạt Code Stroke, huy động đồng thời các chuyên khoa Cấp cứu, Nội thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp để rút ngắn tối đa thời gian từ tiếp nhận, đánh giá thần kinh, chụp CT sọ não và mạch máu đến quyết định phương án tái thông.

Kết quả chụp CT khẩn cấp bằng hệ thống CT 1.975 lát cắt ghi nhận một số vùng giảm đậm độ tại bán cầu não phải, cho thấy nhu mô não đã bắt đầu thiếu máu và xuất hiện tổn thương nhồi máu não cấp, trong khi hình ảnh mạch máu phát hiện tình trạng tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong và động mạch não giữa bên phải.

Đây là tình huống đặc biệt nguy hiểm bởi người bệnh không chỉ có một điểm tắc mà cùng lúc xuất hiện hai vị trí tắc nối tiếp trên đường cấp máu lên não, được gọi là tắc “tandem”.

Động mạch cảnh trong phải bị tắc hoàn toàn ngay từ đoạn gốc, trong khi sâu bên trong sọ, động mạch não giữa phải, mạch máu lớn cung cấp máu cho nhiều vùng não quan trọng liên quan đến vận động và ngôn ngữ, cũng bị bít hoàn toàn, khiến vùng não phía sau hai vị trí tắc gần như bị cắt khỏi nguồn cung cấp máu, mức độ tái thông ban đầu TICI 0.

Theo bác sỹ Quang, thời điểm này, mỗi phút đều là cuộc đua với những tế bào não đang thiếu máu. Dù không thể xác định chính xác thời điểm khởi phát do các triệu chứng có khả năng xuất hiện trong lúc người bệnh ngủ, ê-kíp không mặc định rằng “đột quỵ giờ thức giấc” đồng nghĩa đã hết cơ hội điều trị, mà nhanh chóng dựa trên tình trạng lâm sàng và hình ảnh học để đánh giá khả năng tái tưới máu.

Sau khi loại trừ các chống chỉ định, người bệnh được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nhằm tranh thủ làm tan huyết khối và khôi phục dòng máu lên não trong thời gian sớm nhất.

Tuy nhiên, BS.CKII Dương Đình Hoàn, Trưởng Đơn vị Can thiệp Thần kinh, Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp cho biết, hình ảnh học cho thấy đây không phải tình trạng tắc một mạch nhỏ có thể kỳ vọng giải quyết triệt để bằng thuốc, bởi hai vị trí mạch lớn trên cùng một đường cấp máu đã bị chặn hoàn toàn.

Trong lúc thuốc tiêu sợi huyết được sử dụng để tận dụng từng phút còn lại của mô não đang thiếu máu, ê-kíp đồng thời chuẩn bị phương án lấy huyết khối và chuyển thẳng người bệnh tới phòng chụp mạch số hóa xóa nền DSA để can thiệp nội mạch khẩn cấp.

Sau khoảng 90 phút can thiệp, người bệnh được chuyển tới Khoa Gây mê Hồi sức để tiếp tục theo dõi sát. Sự phục hồi diễn ra nhanh chóng, chỉ sau một ngày, ông Sang đã tỉnh táo, có thể nói chuyện, tự đi lại và sinh hoạt gần như bình thường; hai ngày sau can thiệp, người bệnh được xuất viện.

Trường hợp này cũng cho thấy sự thay đổi đáng kể trong cấp cứu đột quỵ hiện nay, đặc biệt với những trường hợp phát hiện triệu chứng sau khi thức giấc và không thể xác định chính xác thời điểm khởi phát.

Thay vì chỉ dựa vào mốc thời gian để xác định cơ hội điều trị, bác sỹ có thể kết hợp thăm khám lâm sàng với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để đánh giá tình trạng nhu mô và mạch máu não, từ đó lựa chọn những người bệnh còn khả năng hưởng lợi từ tái tưới máu; với trường hợp phù hợp, thuốc tiêu sợi huyết có thể được sử dụng, trong khi tắc mạch lớn có thể cần can thiệp nội mạch lấy huyết khối, thậm chí phối hợp cả hai phương pháp nhằm tăng khả năng tái thông.

BS.CKII Dương Đình Hoàn lưu ý, đột quỵ có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào, kể cả trong lúc ngủ, vì vậy người thức dậy đột ngột xuất hiện méo miệng, yếu hoặc liệt một bên cơ thể, nói khó, nhìn mờ, mất thăng bằng hay rối loạn ý thức cần được đưa ngay đến cơ sở y tế có khả năng cấp cứu đột quỵ, tuyệt đối không nằm nghỉ hoặc chờ các biểu hiện tự cải thiện.

Với nhồi máu não do tắc mạch lớn, thời gian chính là mô não, mỗi phút trì hoãn đồng nghĩa vùng não thiếu máu tiếp tục bị tổn thương và cơ hội phục hồi chức năng của người bệnh ngày càng thu hẹp.