Những điều chỉnh lần này tập trung mở rộng quyền lợi cho người tham gia, tăng mức hưởng theo lương cơ sở mới và tạo điều kiện thuận lợi hơn trong tiếp cận các dịch vụ y tế.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, một trong những điểm mới đáng chú ý nhất là mở rộng mức hưởng đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh ngoại trú trong một số trường hợp.

Cụ thể, từ ngày 1/7/2026, người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, tùy theo loại hình cơ sở đã được cơ quan có thẩm quyền xác định, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại ngoài danh mục quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT.

Trước đây, nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến chưa được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, vì vậy quy định mới được kỳ vọng sẽ giúp giảm đáng kể chi phí điều trị và tạo điều kiện thuận lợi hơn để người dân tiếp cận các dịch vụ y tế phù hợp với nhu cầu thực tế.

Làm rõ hơn quy định này, bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế cho biết, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của từng đối tượng khi khám tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh.

Theo ví dụ được Bộ Y tế đưa ra, bệnh nhân thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, nếu đi khám trái tuyến với tổng chi phí một lần khám là 1 triệu đồng tại bệnh viện được xếp cấp cơ bản, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 500.000 đồng. Như vậy, người bệnh chỉ còn phải tự chi trả 500.000 đồng.

Tương tự, với bệnh nhân thuộc nhóm được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, nếu tổng chi phí khám là 1 triệu đồng thì quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 400.000 đồng và người bệnh tự chi trả 600.000 đồng.

Không chỉ mở rộng phạm vi hưởng, nhiều quyền lợi bảo hiểm y tế cũng được điều chỉnh theo mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu tổng chi phí của một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương 379.500 đồng.

Bà Trần Thị Trang cho biết, đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế tiếp tục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh thuộc các cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu theo quy định.

Trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, người bệnh được hưởng theo tỷ lệ mức hưởng quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

Ví dụ, người bệnh có tổng chi phí khám chữa bệnh là 370.000 đồng. Nếu thuộc trường hợp được chẩn đoán xác định và điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán toàn bộ 370.000 đồng, người bệnh không phải chi trả thêm bất kỳ khoản nào.

Trong khi đó, nếu thuộc trường hợp khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu theo quy định tại điểm c Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 148.000 đồng, phần còn lại 222.000 đồng do người bệnh tự chi trả.

Một trong những nhóm được hưởng lợi đáng kể từ chính sách mới là người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên.

Theo quy định, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở.

Với mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng, ngưỡng này tương đương 15,18 triệu đồng. Chính sách này có ý nghĩa đặc biệt đối với những người mắc bệnh mạn tính, bệnh hiểm nghèo hoặc phải điều trị kéo dài bởi sẽ giúp giảm đáng kể áp lực tài chính trong quá trình điều trị.

Ngoài ra, mức thanh toán đối với một số dịch vụ kỹ thuật cũng được điều chỉnh theo hướng tăng quyền lợi cho người tham gia. Theo đó, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113,85 triệu đồng.

Các quy định mới cũng làm rõ cơ chế thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp đặc thù như người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, trừ trường hợp cấp cứu, hoặc chưa xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định.

Mức thanh toán được xác định theo tỷ lệ mức lương cơ sở nhằm bảo đảm hài hòa giữa quyền lợi của người bệnh và khả năng chi trả của quỹ.