Thông tin về tình trạng lạm dụng Quỹ Bảo hiểm y tế, Giám đốc Trung tâm giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến, Bảo hiểm xã hội Việt Nam Dương Tuấn Đức cho biết đã phát hiện muôn hình vạn trạng hình thức mà các cá nhân, cơ sở sử dụng để lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ.

Chẳng hạn, thực tế cho thấy có một số bệnh nhân bảo hiểm y tế liên tục đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại những cơ sở y tế khác nhau. Mỗi lần đi khám, cùng một bệnh nhân, các cơ sở y tế lại kết luận họ mắc các bệnh khác nhau, kê các loại thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế khác nhau.

Đáng chú ý, có những loại thuốc bệnh nhân được kê có tác dụng ngược nhau, nếu sử dụng, sức khỏe của họ sẽ bị ảnh hưởng tiêu cực.

Theo dõi thông tin một bệnh nhân trên hệ thống giám định trong khoảng thời gian từ ngày 5/9/2022 đến ngày 4/8/2023, cơ quan bảo hiểm xã hội phát hiện, trong 11 tháng, có bệnh nhân đi khám, chữa bệnh 249 lần tại 8 cơ sở y tế, được chẩn đoán mắc 70 loại bệnh. Số tiền chi bảo hiểm y tế là hơn 40 triệu, không quá cao, nhưng lượng thuốc mà bệnh nhân nhận về khoảng 11.000 viên.

Căn cứ vào kết quả giám định, Trung tâm giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến còn phát hiện có những trường hợp sinh đẻ, mà khoảng cách giữa những lần sinh chỉ cách nhau 5 tháng (trong khi thời gian mang thai là hơn 9 tháng), thậm chí có trường hợp sinh đẻ sau khi đã cắt toàn bộ tử cung. Lại có trường hợp bệnh nhân bảo hiểm y tế cắt toàn bộ cùng một bộ phận trong cơ thể tới lần thứ 2.

Đối với cơ sở khám, chữa bệnh, qua công tác giám định, ngành Bảo hiểm xã hội phát hiện có những cơ sở thành lập thêm các phòng, khoa; kê thêm số giường bệnh gấp 2-3 lần số giường được phê duyệt cốt yếu để có thể tiếp nhận điều trị nội trú cho nhiều bệnh nhân bảo hiểm y tế.

Về chuyên môn, một số cơ sở khám, chữa bệnh bố trí bác sĩ chuyên khoa nội, khoa ngoại, bác sĩ y học cổ truyền tiến hành khám, chữa bệnh các chuyên khoa sâu như nội tiết, da liễu, tai - mũi - họng.

Hình thức lạm dụng khác là các cơ sở kê đơn thuốc, chỉ định vào điều trị nội trú, kéo dài thời gian điều trị, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật tốn kém hơn so với tình trạng bệnh tật của bệnh nhân…

Có những bệnh nhân chỉ viêm mũi, viêm xoang, đau lưng… cũng được đưa vào điều trị nội trú. Điều này lý giải vì sao, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tăng, chi phí giường bệnh tăng, tổng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng hằng năm, còn nguồn thu không tăng, tiềm ẩn nguy cơ âm quỹ.

Ngoài việc lạm dụng quỹ, thời gian qua, tình trạng đấu thầu, mua sắm và sử dụng thuốc chưa hợp lý vẫn xuất hiện tại một số địa phương, cơ sở y tế khiến chi phí từ quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cấu phần này nguy cơ bị sử dụng lãng phí...

Theo đó, mặc dù kết quả đấu thầu tập trung quốc gia đã được công bố từ tháng 8/2022, tuy nhiên, nhiều tỉnh, thành phố đấu thầu tập trung cấp địa phương vẫn đưa vào các mặt hàng cùng hoạt chất, hàm lượng ít cạnh tranh, có giá kế hoạch cao, dẫn đến giá thuốc trúng thầu cao…

Bên cạnh đó, tình trạng đấu thầu, mua sắm và sử dụng thuốc tại nhiều cơ sở y tế chưa hợp lý, hiệu quả. Một số cơ sở khám, chữa bệnh mua sắm, cấp phát thuốc có hàm lượng thấp hơn so với nhu cầu sử dụng trong điều trị, gây lãng phí, tốn kém chi phí thuốc.

Dẫn chứng cụ thể cho các trường hợp này, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) Lê Văn Phúc nêu thí dụ với việc sử dụng thuốc Cefoxitin: trong khi chi phí thuốc lọ 2 g nhóm 1/nhóm 2 thấp hơn 2 lọ 1 g nhóm 1/nhóm 2.

Tuy nhiên, một số cơ sở khám, chữa bệnh thường chỉ mua sắm thuốc lọ 1 g (nhóm 1/nhóm 2) và thường sử dụng 2 lọ 1 g/1 lần, mà không sử dụng 1 lọ 2 g/lần. Điều này gây lãng phí không cần thiết trong việc chỉ định sử dụng thuốc.

Một  minh chứng khác cho việc lựa chọn, mua sắm thuốc với giá chưa phù hợp là những mức giá khác nhau trong mua sắm thuốc Cefoxitin.

Cùng là thuốc generic nhóm 4, thuốc Cefoxitin loại 1 g giá 17.850 đồng/lọ, tuy nhiên, một số tỉnh, thành phố như: Đà Nẵng, Cần Thơ, Tuyên Quang, Đồng Tháp... lại lựa chọn mua sắm, sử dụng thuốc hàm lượng 2 g giá bình quân 87.500 đồng/lọ, hàm lượng 0,5 g giá 29.500 đồng/lọ...

Ngoài ra, một số tỉnh, thành phố có tỷ lệ chi vật tư y tế trên tổng chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cao hơn bình quân chung toàn quốc, như: Cần Thơ là 17,25%, TP.HCM là 16,12%, Hà Nội là 15,99%, Thừa Thiên Huế là 15,78%…

Chưa kể, vẫn còn địa phương chưa chủ động trong việc bảo đảm vật tư y tế cũng như bảo đảm quyền lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế.

Năm 2022, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định có tình trạng bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ phải tự túc mua quả lọc thận, với 4.523 lượt chạy thận nhân tạo, tương ứng hơn 2,5 tỷ đồng do bệnh viện không thực hiện đấu thầu vật tư y tế…

Đặc biệt, tình trạng giá thanh toán đối với một số loại vật tư y tế có dải giá rộng; có sự chênh lệch lớn giữa giá sử dụng đối với một số loại vật tư y tế…