Quyền lợi này chỉ áp dụng đối với những cơ sở khám, chữa bệnh thuộc nhóm được pháp luật quy định, vì vậy người dân cần nắm rõ để tránh hiểu nhầm và bảo đảm đầy đủ quyền lợi của mình.

Theo quy định hiện hành, người có thẻ Bảo hiểm y tế nếu tự đi khám ngoại trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương, trừ một số trường hợp đặc biệt, phải tự thanh toán toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh dù vẫn tham gia Bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, từ ngày 1/7/2026, Nghị định số 188/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế chính thức có hiệu lực, mở rộng thêm quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế.

Theo đó, người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến trung ương sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng theo quyền lợi của mình.

Điểm cần lưu ý là mức thanh toán 50% không phải được tính trên toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh mà được tính trên mức hưởng Bảo hiểm y tế của từng người.

Hiện nay, người tham gia Bảo hiểm y tế được hưởng mức thanh toán 80%, 95% hoặc 100% chi phí khám, chữa bệnh tùy theo từng nhóm đối tượng. Khi khám ngoại trú trái tuyến tại cơ sở đủ điều kiện, số tiền Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán được xác định theo công thức. Chẳng hạn. người có mức hưởng Bảo hiểm y tế 80%, tổng chi phí khám ngoại trú là 1 triệu đồng thì Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 400.000 đồng, người bệnh tự chi trả 600.000 đồng.

Các khoản chi ngoài phạm vi được hưởng, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các chi phí không thuộc danh mục thanh toán vẫn do người bệnh tự thanh toán theo quy định.

Một trong những nội dung dễ gây hiểu nhầm nhất của quy định mới là nhiều người cho rằng từ ngày 1/7 chỉ cần có thẻ Bảo hiểm y tế thì khám ngoại trú trái tuyến ở bất kỳ bệnh viện nào cũng được thanh toán 50%.

Thực tế không phải như vậy. Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, việc thanh toán 50% chỉ áp dụng đối với những cơ sở khám, chữa bệnh thuộc nhóm được pháp luật quy định, căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán, mức hưởng Bảo hiểm y tế và phạm vi Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả.

Cụ thể, chính sách này được áp dụng đối với ba nhóm cơ sở khám, chữa bệnh. Nhóm thứ nhất là các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước năm 2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương.

Nhóm thứ hai là các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về phân cấp chuyên môn kỹ thuật, ngoại trừ các cơ sở trước đây được xếp là tuyến huyện.

Nhóm thứ ba là các cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước năm 2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh. Theo phân cấp chuyên môn kỹ thuật hiện hành, phần lớn các bệnh viện tuyến trung ương trực thuộc Bộ Y tế được xếp ở cấp chuyên sâu. Tuy nhiên, vẫn có nhiều bệnh viện được xếp cấp cơ bản và thuộc diện áp dụng chính sách mới.

Trong đó có Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện 71 Trung ương, Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi chức năng Trung ương, Bệnh viện Trung ương Huế cơ sở 2, Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cuba Đồng Hới, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam, Viện Y học biển, Bệnh viện Phong và Da liễu Trung ương Quy Hòa, Bệnh viện Phong và Da liễu Trung ương Quỳnh Lập, Bệnh viện 74 Trung ương...

Ngoài ra, nhiều bệnh viện thực hành của các trường đại học y như Bệnh viện Đại học Y Thái Bình, Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng, Bệnh viện Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, Bệnh viện Tuệ Tĩnh thuộc Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam cũng thuộc nhóm cơ sở cấp cơ bản.

Đối với Bộ Công an, các bệnh viện 19-8, 30-4, 199 và Bệnh viện Y học cổ truyền cũng nằm trong nhóm được áp dụng quy định này. Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) cho hay, từ ngày 1/7/2026, người bệnh khám ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu đủ điều kiện sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh và nhóm bệnh ngoài danh mục quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT. Đây là quyền lợi hoàn toàn mới, bởi trước đây những trường hợp này chưa được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán.

Để bảo đảm quyền lợi, cơ quan Bảo hiểm xã hội khuyến nghị người dân vẫn nên khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển tuyến. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ trước với cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội để biết bệnh viện đó có thuộc nhóm được áp dụng chính sách mới hay không, đồng thời được tư vấn cụ thể về phạm vi và mức hưởng.

Bên cạnh việc mở rộng thanh toán chi phí khám ngoại trú trái tuyến, Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn cũng bổ sung nhiều quyền lợi mới cho người tham gia.

Theo đó, người bệnh đi khám đúng quy định có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh dưới 15% mức lương cơ sở sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100%.

Đối với người tham gia Bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15,18 triệu đồng, sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi đối với các lần khám đúng quy định tiếp theo trong năm.

Ngoài ra, Quỹ Bảo hiểm y tế cũng thanh toán chi phí thiết bị y tế sử dụng trong một lần thực hiện dịch vụ kỹ thuật với mức tối đa bằng 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113,85 triệu đồng.

Những thay đổi này được kỳ vọng sẽ mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, giảm gánh nặng chi phí khám, chữa bệnh và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của hàng chục triệu người tham gia Bảo hiểm y tế trên cả nước.