Các hành vi như mượn thẻ bảo hiểm y tế, lập khống hồ sơ khám chữa bệnh, trốn đóng hoặc chậm đóng bảo hiểm y tế đều sẽ bị xử lý nghiêm.

Chính phủ vừa ban hành Nghị định số 90/2026/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong nhiều lĩnh vực y tế như khám chữa bệnh, dược, thiết bị y tế, bảo hiểm y tế, dân số… Trong đó, nhiều quy định mới liên quan đến bảo hiểm y tế được điều chỉnh theo hướng tăng tính răn đe, bảo đảm quyền lợi người tham gia và bảo vệ an toàn quỹ bảo hiểm y tế.

Một trong những nội dung đáng chú ý là việc siết chặt xử lý các hành vi chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự; đóng không đầy đủ số người thuộc diện tham gia; cho mượn hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế sai mục đích khi đi khám chữa bệnh.

Theo quy định mới, người sử dụng lao động không lập hoặc lập không đầy đủ danh sách người lao động tham gia bảo hiểm y tế trong thời hạn 60 ngày kể từ thời điểm bắt buộc tham gia sẽ bị xử phạt nghiêm. Tùy theo số lượng lao động bị ảnh hưởng, mức xử phạt có thể từ 1 triệu đồng đến 70 triệu đồng.

Ngoài hình thức phạt tiền, các tổ chức, cá nhân vi phạm còn buộc phải thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả như hoàn trả số tiền đã trục lợi, nộp đủ số tiền bảo hiểm y tế chậm đóng hoặc đóng thiếu theo quy định.

Nghị định 90/2026/NĐ-CP cũng tăng mạnh chế tài đối với các hành vi gian lận, lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm hạn chế thất thoát và bảo đảm công bằng trong thụ hưởng chính sách an sinh xã hội.

Các hành vi như lập hồ sơ khám chữa bệnh không đúng thực tế; giả mạo hồ sơ, chứng từ thanh toán chi phí khám chữa bệnh; kê khống chi phí điều trị; chỉ định thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật hoặc vật tư y tế không cần thiết để thanh toán từ quỹ bảo hiểm y tế đều bị xử lý nghiêm với mức phạt cao hơn trước.

Đối với các cơ sở khám chữa bệnh, nghị định quy định rõ trách nhiệm trong quản lý và sử dụng kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trường hợp lập khống hồ sơ bệnh án, thanh toán sai quy định, sử dụng kinh phí không đúng mục đích hoặc cố tình vi phạm quy trình chuyên môn để trục lợi quỹ bảo hiểm y tế sẽ bị xử phạt nghiêm và buộc hoàn trả toàn bộ số tiền vi phạm.

Theo cơ quan chức năng, việc tăng cường chế tài không chỉ nhằm bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế mà còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, hạn chế tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế và bảo đảm quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Đáng chú ý, hành vi cho mượn, cho thuê hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác khi đi khám chữa bệnh cũng bị tăng mạnh mức xử phạt. Tùy tính chất, mức độ và hậu quả vi phạm, người vi phạm có thể bị xử phạt từ 1 triệu đồng đến dưới 20 triệu đồng.

Theo quy định, đây là hành vi gian lận quỹ bảo hiểm y tế, ảnh hưởng trực tiếp đến tính công bằng trong thực hiện chính sách an sinh xã hội.

Ngoài ra, cá nhân thuộc diện bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế nhưng không tham gia cũng có thể bị xử phạt từ 300.000 đồng đến 500.000 đồng.

Trong bối cảnh chuyển đổi số được đẩy mạnh, việc ứng dụng dữ liệu dân cư, căn cước công dân gắn chip và định danh điện tử trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được kỳ vọng sẽ góp phần hạn chế tình trạng giả mạo, sử dụng sai đối tượng và nâng cao tính minh bạch trong quản lý quỹ.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội khuyến cáo người dân khi đi khám chữa bệnh nên sử dụng căn cước công dân gắn chip hoặc ứng dụng định danh điện tử để xác thực thông tin, qua đó góp phần ngăn chặn tình trạng gian lận, trục lợi quỹ và bảo vệ tốt hơn quyền lợi của chính mình khi tham gia bảo hiểm y tế.

Theo kế hoạch, từ năm 2026, Quỹ bảo hiểm y tế sẽ từng bước tăng tỷ lệ và mức chi cho các hoạt động phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị sớm, đồng thời mở rộng phạm vi chi trả đối với các dịch vụ dinh dưỡng, quản lý bệnh mạn tính, khám sức khỏe định kỳ và khám sàng lọc theo yêu cầu chuyên môn.

Bên cạnh đó, Chính phủ cũng định hướng xây dựng cơ chế hỗ trợ trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ y tế, triển khai thí điểm các chương trình hỗ trợ giảm chi phí cùng chi trả, ưu tiên nhóm hộ nghèo, cận nghèo và đối tượng chính sách xã hội.

Một nội dung quan trọng khác là tiếp tục rà soát, sửa đổi và bổ sung các quy định liên quan tới danh mục thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả nhằm phù hợp với khả năng cân đối quỹ và nhu cầu khám chữa bệnh thực tế.

Theo mục tiêu đề ra, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế sẽ đạt trên 95,5% dân số vào năm 2026 và tiến tới bao phủ toàn dân vào năm 2030.

Từ năm 2026, từng bước thực hiện tăng tỉ lệ, mức thanh toán, chi cho phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị sớm một số bệnh và đối tượng ưu tiên phù hợp với lộ trình tăng mức đóng bảo hiểm y tế và khả năng cân đối của Quỹ bảo hiểm y tế. Trong đó, mở rộng phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế đối với một số dịch vụ phòng bệnh, dinh dưỡng, quản lý bệnh mãn tính, khám sức khỏe định kỳ và khám sàng lọc theo yêu cầu chuyên môn.

Bên cạnh đó, xây dựng phương thức hỗ trợ trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ y tế, triển khai thí điểm chương trình hỗ trợ người bệnh để giảm chi phí cùng chi trả của người tham gia bảo hiểm y tế, ưu tiên người bệnh thuộc hộ nghèo, cận nghèo, đối tượng chính sách xã hội.

Đồng thời, rà soát, sửa đổi, bổ sung các quy định về danh mục, tỷ lệ, mức thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, phù hợp với khả năng cân đối của quỹ bảo hiểm y tế.