Dấu hiệu trục lợi 

Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng ban Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHXH Việt Nam) khẳng định, “trục lợi BHYT ngày càng nhiều”. Để minh chứng cho nhận định trên. Theo ông Phúc, chỉ riêng 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố đã có gần 2.770 người đi khám từ 50 lần trở lên. Bệnh nhân đã vậy, nhân viên y tế cũng trục lợi bằng cách lấy lại dữ liệu thẻ của người đã chuyển đi chỗ khác để lập khống hồ sơ, rút ruột hàng chục triệu đồng. Chỉ riêng tại tỉnh Vĩnh Long, một bác sĩ đã lập khống 272 lượt khám chữa bệnh để đề nghị thanh toán trên 49 triệu đồng.

Ông Phúc cũng lấy dẫn chứng về việc một số doanh nghiệp đặt máy xã hội hóa tại các bệnh viện, nhưng đi kèm là hợp đồng mỗi ngày phải xét nghiệm bao nhiều lần, có những hợp đồng yêu cầu bệnh viện phải xét nghiệm máu tới 200 lần/ngày.

Tại Hội nghị Giải quyết vướng mắc trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vừa diễn ra tại Hà Nội, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam) đã chỉ ra những dấu hiệu thể hiện sự bất thường trong khám chữa bệnh là chia nhỏ ngày điều trị để tránh vượt trần, tính ngày giường bệnh nhân ra viện; lạm dụng chỉ định xét nghiệm; mua sắm sử dụng thuốc vật tư y tế chưa hợp lý…

Cụ thể, theo ông Đức, trong một đợt kiểm tra chuyên đề của BHXH tại 5 bệnh viện lớn của Hà Nội gồm Bệnh viện Việt - Đức, Xanh Pôn, Đại học Y Hà Nội, Phụ sản Trung ương và Phụ sản Hà Nội cho thấy, các bệnh viện này đã thực hiện tách các dịch vụ y tế để thanh toán BHYT khoảng 5,33 tỷ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỷ đồng.

BHXH Việt Nam cũng nhận thấy những vô lý khi các bệnh viện này tách dịch vụ như bệnh nhân cắt đến hai túi mật, hai đại tràng, chỉ định quá mức cần thiết cận lâm sàng… Thậm chí, có bệnh viện những bệnh lý như viêm bờ mi, đục thủy tinh thể người già đều được chỉ định… nội soi tai mũi họng! 

Lý do được ông Đức giải thích xuất phát từ nguyên nhân dịch vụ kỹ thuật nội soi tai mũi họng đang đem lại lợi nhuận cao cho các cơ sở y tế, khi giá xây dựng là 171.000 đồng, nhưng giá thanh toán là 202.000 đồng.

“Quỹ BHYT đang chi cho dịch vụ này tới 410 tỷ đồng. Nếu điều chỉnh lại giá thanh toán, chúng ta có thể tiết kiệm 104 tỷ đồng”, ông Đức nói.

Bộ Y tế: không đồng thuận!

“Nhiều số liệu công bố của BHXH Việt Nam có vấn đề”, ông Đặng Hồng Nam, Phó vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế (Bộ Y tế) khẳng định.

Những dẫn chứng cụ thể được ông Nam chỉ ra khi nói về vướng mắc thanh toán khám, chữa bệnh BHYT - những trường hợp bị xuất toán.

Cụ thể, một bệnh nhân chụp CT không phát hiện tổn thương, nhưng sau đó được phát hiện nhồi máu não nhờ chụp MRI bị BHXH từ chối thanh toán chụp CT, chỉ thanh toán chụp MRI. Huyện Quảng Yên (Quảng Ninh) bị từ chối thanh toán 390 triệu đồng (năm 2016) chỉ vì Trung tâm y tế Quảng Yên không đủ điều kiện thực hiện dịch vụ kỹ thuật mà giới thiệu lên Bệnh viện Thụy Điển Uông Bí. 

Ông Nam cũng cho rằng, hầu hết tạm ứng của BHXH không đúng thời gian và không đủ số tiền cho các cơ sở y tế.

“BHXH từ chối không thanh toán điều trị nội trú trên các cơ sở y tế toàn quốc về vật tư dây luồn tĩnh mạch với lý do vật tư đi kèm không phù hợp. Rõ ràng, lỗi này không phải của cơ sở vì BHXH đã thay đổi quy tắc giám định, mà không thông báo”, ông Nam nói.

 Đại diện Vụ BHYT cũng đề nghị BHXH Việt Nam cần công bố quy tắc giám định để Bộ Y tế giám sát, ngăn chặn giảm thiểu thiếu sót và phát sinh khi thực hiện thanh toán khám, chữa bệnh BHYT; giám định viên phải có chứng chỉ giám định.

Cần giải pháp cân đối quỹ

Theo thống kê từ BHXH, trong 9 tháng năm 2017, đã có 122,9 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT, với tổng chi 71,325 tỷ đồng. Đến nay, có 33 tỉnh/thành đã chi trên 100% quỹ, nhiều tỉnh chi trên 170% quỹ, trong đó, riêng Quảng Nam chi 202% quỹ, âm 768 tỷ đồng trong 9 tháng.

Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cũng khẳng định, nếu tiếp tục chi quỹ như năm 2017, khả năng âm quỹ BHYT sẽ xảy ra.

Ông Vũ Xuân Diện, Giám đốc Sở Y tế Quảng Ninh tỏ ra không đồng tình với việc lý giải tăng vượt quỹ khám chữa bệnh do những dấu hiệu trục lợi y tế tăng. Ông Diện cho rằng, những dấu hiệu đó chỉ là những trường hợp cá biệt, trong khi đó, giá dịch vụ y tế tăng lên do những yếu tố khách quan khác như tăng lương, nâng cao chất lượng thiết bị y tế… cũng dẫn tới nguồn chi cho các dịch vụ y tế tăng lên. 

Liên quan tới vấn đề này, ông Bùi Sỹ Lợi, Phó chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội cho biết: “Hiện nay, mức đóng BHYT thấp, nhưng mức hưởng lại cao và không có trần, nên việc mất cân đối quỹ BHYT là khó tránh khỏi”.

Trước dấu hiệu trục lợi y tế vẫn xảy ra trên thực tế, ông Lợi cho rằng, nguyên nhân do một số bệnh viện phải tự chủ quá sớm khi chưa đủ điều kiện. 

Ông Lợi cũng lưu ý vấn đề xã hội hóa vì xã hội hóa là nhu cầu tất yếu nhưng công cụ này chỉ phát huy hiệu quả và giúp giữ quỹ BHYT cân bằng khi có giải pháp tránh lợi ích nhóm hoặc lợi ích cá nhân vì doanh nghiệp khi đầu tư các máy xã hội hóa đều có nguyện vọng thu lợi nhuận nhanh chóng.